成長障害等で受診された方へ（問診票）

成長を考える上で、正確な情報が是非必要です。以下にご記入ください。

［出生時の状況］

在胎週数　　　　週　　　日　｛または予定日より　　　　日（早かった、遅かった）｝ 　　出生体重　　　　　　ｇ、　出生身長　　　　　ｃｍ 　　（頭位分娩［正常分娩］、　骨盤位分娩［逆子分娩］） 　　（自然分娩、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開） 　　新生児仮死（　有　、　無　）黄疸　（　普通　、　強かった　）　 　　黄疸に対する治療を　（　うけた、　うけなかった） 　　その他：

［発達歴］

首のすわり　　　ヶ月、お坐り　　　ヶ月，つたい歩き　　　ヶ月、独り歩き　　　ヶ月 　　学校の成績　学科（　上、中の上、　中、　中の下、　下　） 　　体育（　上、中の上、　中、　中の下、　下　）

［既往歴］

入院と必要とした病気とその時の年齢(　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　　アレルギー性疾患（アトピー性皮膚炎、気管支喘息、鼻炎、結膜炎） 　　その他( 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

［家族歴］

続柄 年齢 身長 体重 父 母 歳 歳 cm cm kg kg 同級生に比べ後になって伸びた　（　有、無　） 　　〃　（　有、無　）、初潮　（　　　歳　　ヶ月　） (兄、姉) (兄、姉) 本人 (弟、妹) (弟、妹) 歳　　ヶ月 歳　　ヶ月 歳　　ヶ月 歳　　ヶ月 歳　　ヶ月 cm cm --- cm cm kg kg --- kg kg 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） ----------------------------------- 背は　（　高いほう、普通、低いほう　） 背は　（　高いほう、普通、低いほう　）

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　：　平成　　　　年　　　　月　　　　日

2011/5/14更新